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SEG NOTÍCIAS - Reajuste abusivo é a principal queixa sobre planos de saúde, segundo Idec

Como parte das divulgações da semana do Dia do Consumidor, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) publicou o ranking...

Seguros / 13 Março 2018

Como parte das divulgações da semana do Dia do Consumidor, o Instituto Brasileiro de Defesa do Consumidor (Idec) publicou o ranking anual de atendimentos de 2017. Líder dos últimos 6 anos do levantamento, as dúvidas e queixas sobre planos de saúde somaram 23,4% dos registros do ano passado. Dos diferentes temas de atendimento relacionados à saúde, os planos são responsáveis 93,97% do total.

O principal tema abordado pelos associados do Idec sobre planos de saúde continua sendo reajuste abusivo, predominantemente de planos coletivos, que não são regulados pela Agência Nacional de Saúde Suplementar (ANS). O percentual de casos envolvendo reajustes teve forte crescimento em 2017 e correspondeu a cerca de 45% - ou seja, a quase metade dos atendimentos desse segmento.

"As reclamações sobre planos de saúde está historicamente entre os principais atendimentos recebidos por entidades de defesa do consumidor. Um alerta maior ainda para a sociedade é a discussão que ocorre neste momento no Congresso Nacional a respeito de mudanças nas Lei de Planos de Saúde. A proposta que pode ser votada vai piorar bastante a situação do consumidor, que estará ainda mais vulnerável em relação às operadoras", alerta a pesquisadora de Saúde do Idec, Ana Carolina Navarrete.

Com o crescimento de atendimentos sobre os valores dos reajustes, diminuiu a participação de outros tipos de reclamações, como negativa de cobertura e descredenciamento. Para o advogado e analista de relacionamento com o associado do Idec, Igor Marchetti, uma possível explicação é que, com a crise econômica, os consumidores tendem a reclamar mais do valor da mensalidade do que da qualidade do serviço. "Nessa conjuntura de vulnerabilidade do consumidor, medidas como a tentativa de flexibilização das regras da Lei de Plano de Saúde, em andamento no Congresso, mostram-se perversas, pois usam a situação econômica para retirar direitos e garantias", analisa o advogado.

Excluindo os planos, outros temas relacionados à Saúde que tiveram reclamações em 2017 foram serviços particulares de saúde (3,4% das reclamações), medicamentos e farmácia (2%), outros produtos relacionados à saúde, exceto medicamentos (0,3%) e planos odontológicos (0,3%).

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Projeto susta resolução da ANS sobre contratação de plano de saúde empresarial

Tramita na Câmara dos Deputados proposta que susta resolução normativa da Agência Nacional de Saúde (ANS) que regulamenta a contratação de plano de saúde coletivo empresarial por empresário individual (432/17). A medida está no Projeto de Decreto Legislativo 884/18, do deputado Rafael Motta (PSB-RN).

De acordo com a ANS, o objetivo das novas regras, que entraram em vigor em janeiro, seria dar mais segurança jurídica e transparência ao mercado, coibindo a constituição de empresas exclusivamente para este fim e tornando mais rígidas as exigências para contratação de um plano corporativo.

Com a nova resolução, para ter direito à contratação do plano empresarial, o empresário individual deverá obrigatoriamente comprovar a sua inscrição nos órgãos competentes, bem como a sua regularidade cadastral junto à Receita Federal pelo período mínimo de seis meses. As operadoras de planos de saúde e as administradoras de benefícios deverão exigir esses documentos em dois momentos: na contratação e anualmente.

Essa comprovação anual também será exigida nos contratos celebrados antes da vigência da resolução normativa, o que, segundo o deputado Rafael Motta, contraria a Constituição Federal, que determina que a lei não pode prejudicar o direito adquirido, o ato jurídico perfeito e a coisa julgada.

"Vale destacar, também, que a exigência de carência de, no mínimo, seis meses de existência da empresa para contratação do plano corporativo é abusiva, uma vez que, no momento da constituição da pessoa jurídica, a ela são atribuídos todos os direitos legais, inclusive o de contratação", argumentou.

O parlamentar defende ainda que não há nenhuma relação entre o direito de contratar um plano de saúde e a existência de pendências com a Receita Federal. "O fato de possuir um CNPJ ativo deveria ser suficiente para aquisição do plano", disse.

Para o parlamentar, a regulamentação "não traz proteção efetiva para o consumidor e não muda o cenário dos falsos planos coletivos".

A proposta será analisada pelas comissões de Seguridade Social e Família e de Constituição e Justiça e de Cidadania. Em seguida, será votada pelo Plenário da Câmara.

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Beneficiário de plano de saúde coletivo por adesão pode questionar rescisão

O beneficiário final de um plano de saúde tem legitimidade ativa para propor ação contra a rescisão unilateral do contrato, mesmo nos casos em que o plano é coletivo por adesão. O entendimento é da 3ª Turma do Superior Tribunal de Justiça (STJ) ao reformar acórdão do Tribunal de Justiça de São Paulo (TJ-SP).

Segundo relatora, planos coletivos ocorrem naturalmente em favor dos beneficiários finais do serviço de atenção à saúde.

O contrato coletivo de saúde foi firmado pela Federação do Comércio do Estado de São Paulo (Fecomércio-SP) com a Golden Cross, que posteriormente o rescindiu de forma unilateral. O TJ-SP considerou que o beneficiário não seria parte legítima para ajuizar a ação. No recurso ao STJ, o beneficiário defendeu sua legitimidade.

A relatora do recurso, ministra Nancy Andrighi, explicou que os planos coletivos ocorrem naturalmente em favor dos beneficiários finais do serviço de atenção à saúde, raciocínio que "autoriza o usuário de plano de saúde coletivo a ajuizar individualmente ação contra a operadora para questionar abusividades do contrato, independente de a contratação ter sido intermediada pela pessoa jurídica à qual está vinculado".

A ministra lembrou que o ato questionado - a rescisão unilateral - afeta indistinta e necessariamente todos os beneficiários do plano de saúde coletivo. Para a relatora, a possibilidade de a rescisão unilateral ser "abusivamente praticada pela operadora" é fator apto a justificar que o beneficiário ajuíze ação questionando o ato tido por ilegal.

"O fato de o contrato ser coletivo não impossibilita que o beneficiário busque individualmente a tutela jurisdicional que lhe seja favorável, isto é, o restabelecimento do seu vínculo contratual com a operadora, que, em tese, foi rompido ilegalmente", justificou.

Nancy Andrighi destacou que, em situações como essa, outros beneficiários finais do plano podem exercer igualmente o direito de ação para questionar a rescisão do contrato, ou podem aguardar que a pessoa jurídica (no caso a Fecomércio-SP) demande a solução em favor da coletividade de beneficiários como um todo.

A legitimidade ativa, segundo a relatora, restringe-se ao exame puramente abstrato da titularidade dos interesses envolvidos na lide, e ao longo do processo deve-se definir a procedência ou improcedência do pedido no que diz respeito ao mérito, mas não às condições da ação, conforme entendeu o TJ-SP.

Com esse entendimento, a 3ª Turma anulou o acórdão que extinguiu o processo sem resolução de mérito e determinou o regular julgamento do recurso de apelação da Golden Cross. A sentença havia considerado ilegal a rescisão do contrato e condenou a operadora a indenizar o beneficiário por danos morais.

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DESENVOLVIMENTO PROFISSIONAL

Simpósio de Planos Odontológicos - Inspirado no tema Transformações na Odontologia: a maturidade de um mercado fortalecido, o Sindicato Nacional das Empresas de Odontologia de Grupo (Sinog), anuncia a 13ª edição do Simpósio de Planos Odontológicos (Simplo), que acontece nos dias 10 e 11 de maio, no Centro Fecomércio de Eventos, em São Paulo.

"O Simplo é um evento de referência nacional e internacional que se consolidou como o mais importante fórum de discussões para o mercado de planos odontológicos. Nesta edição, queremos trazer a pluralidade de um setor ramificado, rico e diversificado", comenta Geraldo Almeida Lima, presidente do Sinog. "O evento também contribui para o compartilhamento de informações, networking, formação e desenvolvimento dos profissionais ligados à operação de planos odontológicos", completa.

Para abrir o evento, a apresentadora do programa Shark Tank Brasil (reality show do canal Sony) e palestrante, Cristiana Arcangeli, apresentará o painel inaugural do evento. Já a escritora, palestrante e consultora Vânia Ferrari, vai comandar a abertura do segundo dia do evento com a apresentação Pensamentos Transformadores: Protagonismo & Atitude. A jornalista econômica, Miriam Leitão, e o professor do programa de Mestrado Profissional em Comportamento do Consumidor na ESPM, Fábio Mariano Borges, também serão destaques da programação deste ano.

Entre os temas abordados estão: novas tecnologias, processos e métodos para o aperfeiçoamento dos mecanismos de regulação do mercado, a aplicação de modelos de gestão diferenciados, tendências que indiquem a evolução do relacionamento entre operadoras, prestadores de serviços e consumidores. Serão cerca de 250 participantes envolvendo todas as modalidades de saúde suplementar: odontologias e medicinas de grupo, cooperativas odontológicas e médicas, seguradoras, autogestões e administradoras de benefícios.

O Simplo é uma realização do Sinog e da Universidade Corporativa Abramge (UCA), em parceria com a Associação Latino Americana de Serviços Privados de Saúde (Alami). Desde 2006, o evento apresenta ao público conteúdos e discussões que fazem parte da rotina das operadoras de planos odontológicos. Entre eles, novas tecnologias, processos e métodos para o aperfeiçoamento dos mecanismos de regulação do mercado, a aplicação de modelos de gestão diferenciados, tendências que indiquem a evolução do relacionamento entre operadoras, prestadores de serviços e consumidores, entre outras novidades e abordagens que formarão o novo cenário do setor.

Confira a programação completa em www.sinog.com.br/simplo/programacao.

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Encontro de Conselhos de Medicina - As novas regras para funcionamento das clínicas populares; os números da demografia médica; questões ligadas à qualidade e à expectativa de vida dos médicos; a defesa do Sistema Único de Saúde (SUS) e do ensino médico de qualidade; atualização dos critérios para o diagnóstico de morte encefálica no Brasil e seu impacto no transplante de órgãos no país; o avanço da telemedicina e o uso de prontuário eletrônico. Esses são alguns dos temas que compõem a programação do I Encontro Nacional dos Conselhos de Medicina de 2018 (I ENCM 2018), que acontece entre os 13 e 15 de março, em Manaus (AM).

Participam do encontro representantes dos 27 Conselhos Regionais e do CFM. Além deles, estarão presentes especialistas convidados, que farão exposições sobre alguns dos temas da programação. Na abertura do evento, o anfitrião - presidente do Conselho Regional de Medicina do Amazonas (Cremam), José Bernardes Sobrinho - ressaltou a oportunidade de discutir as dificuldades de fiscalização no interior.

Ele lembrou que o Amazonas é um estado-continente e o acesso é extremamente difícil, uma vez que, geralmente, é realizado por meio fluvial e, na época da vazante, alguns municípios se tornam inacessíveis, quer por via terrestre quer por via fluvial. "Discutiremos, ainda, a fixação do médico no interior devido a baixa densidade desses profissionais, que será debatida quando abordarmos o mercado de trabalho", afirma.

Em seguida, o presidente do Conselho Federal de Medicina (CFM), Carlos Vital, ressaltou ainda o problema da má distribuição dos médicos, com base em informações da Demografia Médica 2018, que será lançada na semana que vem. Segundo mostrou, apesar de a média nacional ser de 2,18 médico para cada grupo de mil habitantes, esse indicador difere muito de uma região para outra do país, materializando um quadro de desigualdade na distribuição geográfica medido entre as regiões, os estados, as capitais e os municípios do interior.

Por exemplo, lembrou o presidente do CFM, no Amazonas, 93,1% dos médicos se encontram na capital, Manaus, que por sua vez abriga pouco mais da metade dos cerca de 4 milhões de habitantes do estado. Do total de 4.844 médicos do Amazonas, 4.508 estão na capital e 336 (6,9%) atendem 62 municípios espalhados por uma área de 1,57 milhão de km². Os médicos do Amazonas representam 1,1% do total de médicos do país.

"Os desafios são enormes. Somos uma sociedade gigantesca, mas como inúmeros problemas na área médica", ressaltou o presidente da Associação Médica Brasileira (AMB), Lincoln Lopes Ferreira. Segundo ele, o país enfrenta dificuldades na definição de políticas públicas de saúde que não conseguem atender às reais necessidades dos pacientes e dos profissionais.

No entanto, lembrou ele, é importante em meio a esse contexto adverso que a categoria médica se mantenha firme em torno de seus princípios e valores, ancorada numa postura ética. "Devemos sempre alertar que, sem condições de trabalho, o médico se torna um mero espectador. Não podemos permitir que isso aconteça", sinalizou.

Ao saudar - emocionado - os participantes na abertura, o representante do Amazonas no CFM, conselheiro Ademar Augusto, destacou ainda o papel dessas entidades na defesa dos direitos dos cidadãos e da qualidade da assistência. Para ele, é lamentável que num país das dimensões do Brasil, os gestores da área da saúde tomem medidas inadequadas e irresponsáveis que repercutem na vida das famílias brasileiras. Segundo ressaltou, o encontro em Manaus tem relevância, sobretudo, pelas temáticas a serem abordadas.

As chamadas clínicas populares - estabelecimentos em ascensão nos últimos anos diante da crise econômica que derrubou o número de beneficiários de planos de saúde - contam agora com regras claras de funcionamento e registro perante os Conselhos Regionais de Medicina (CRMs). No Encontro, em Manaus, serão abordadas as determinações da Resolução CFM nº 2.170/2017. Dentre elas, constam a obrigatoriedade de indicação do diretor técnico médico responsável no CRM e a divulgação de valores somente no interior dos estabelecimentos, ficando proibido seu uso em anúncios publicitários.

Também ficou vedado à clínica médica de atendimento ambulatorial se instalar junto a estabelecimentos que comercializem órteses, próteses, implantes de qualquer natureza, produtos e insumos médicos. Esses serviços ficam proibidos de funcionar "em contiguidade" a óticas, farmácias, drogarias e comércio varejista de combustíveis, ou em interação com estabelecimentos comerciais de estética e beleza. Essa norma entra em vigor no mês de abril.

Outro ponto que consta da agenda do Encontro, com destaque, é a atualização dos critérios para definir a morte encefálica. O detalhamento integra a Resolução CFM nº 2.173/17, que substituiu a nº 1.480/97 e atende o que determinam a Lei nº 9.434/97 e o Decreto Presidencial nº 9.175/17, que regulamentam o transplante de órgãos no Brasil. A nova regra do CFM, em vigor em todo o país, estabelece, entre outros pontos, que os procedimentos para determinar a morte encefálica devem ser iniciados em todos os pacientes que apresentem coma não perceptivo, ausência de reatividade supraespinhal e apneia persistente. Se antes não havia horário definido para iniciar os exames de confirmação da morte encefálica, agora eles só podem se iniciar após seis horas de tratamento e observação. O quadro clínico do paciente também deve apresentar todos os seguintes pré-requisitos: presença de lesão encefálica de causa conhecida e irreversível; ausência de fatores tratáveis que confundiriam o diagnóstico; temperatura corporal superior a 35°C e saturação arterial de acordo com critérios estabelecidos pela Resolução CFM nº 2.173/17. No caso de crianças, os parâmetros são diferentes e apresentam período de observação maior.

A situação do aparelho formador de futuros médicos no Brasil também estará no centro dos debates. No país, há 305 escolas médicas e um total de 28.554 vagas apenas no primeiro ano de curso. A região Norte concentra 25 dessas escolas e 2.165 vagas de primeiro ano. As duas maiores cidades da Região Amazônica concentram quase a metade desse total: em Manaus, estão 492; em Belém (PA), outras 466. Desse total, mais de mil vagas estão na área privada.

Dentre os problemas que preocupam as lideranças dos Conselhos de Medicina estão o excesso de escolas médicas no país, a insuficiência dos ambientes de práticas e os sistemas de avaliação dos estudantes e de acreditação das escolas médicas serão tema de debate do IENCM2018. Para o presidente do CFM, Carlos Vital, o maior problema no futuro não será a proporção de médicos por habitante, mas a qualidade desses profissionais que estão sendo formados.

"A nossa posição é pela adoção de normas restritivas à abertura de novas escolas e por um processo de avaliação consequente, devolutivo e formativo. Os benefícios para a sociedade seriam inquestionáveis, com decorrente contribuição para a manutenção do prestígio da medicina", ressalta Vital.

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ENDOSSANDO

Inteligência artificial - A Inteligência Artificial chegou para ficar. Muito se fala sobre tecnologias que possuem a habilidade de aprender sobre praticamente tudo, e como o uso dessa tecnologia pode mudar o mundo. Hoje já encontramos startups e grandes empresas investindo em IA. Um bom exemplo é a Kakau, plataforma de seguros por assinatura que, através de big data e inteligência artificial, desenvolveu a assistente digital , um bot chamado, Anna.

Em caso de sinistro ou até mesmo quando um novo usuário deseja aderir à plataforma, a Anna solicita os dados necessários, realiza os cálculos e passa todas as informações para o cliente. O usuário sabe que se trata de uma robô, mas a velocidade e a capacidade de aprendizado da Anna tornam a experiência mais natural. Essa, aliás, é uma tendência para os próximos anos. De acordo com o Gartner, até 2020 as pessoas irão conversar mais tempo com bots do que com seus cônjuges.

Segundo especialistas, o Brasil ainda está dois anos atrasado em relação ao momento tecnológico dos EUA. Por aqui, são as grandes empresas que mais apostam em IA, principalmente nas áreas de atendimento ao cliente e melhora de produtividade. Mas já estão surgindo soluções voltadas para pequenos e médios negócios. Isso gera uma aproximação ainda maior do público geral com a ferramenta.

Acompanhando este novo momento, a Kakau Seguros criou a Anna, um bot que traduz a experiencia do usuário em uma assistente virtual. Em uma experiência inédita e inovadora, a Anna é capaz de atender os interessados e os clientes da plataforma. Seu trabalho é tirar dúvidas, realizar cálculos e agilizar ao máximo a contratação do seguro e todas as etapas necessárias no caso de um sinistro ou a busca pelas assistencias tecnicas. Com a Anna, o poder permanece o tempo todo na mão do usuário.

Longe de ser apenas um robô de perguntas e respostas, a Anna aprende a cada atendimento realizado, interagindo de forma natural com cada cliente. "Desde o princípio, tínhamos como meta oferecer a melhor experiência possível para nossos assinantes. Por isso, a Anna é uma peça fundamental para a Kakau. Ela representa a oportunidade de oferecermos um atendimento personalizado em escala para cada novo cliente. E essa é a essência da Kakau Seguros", explica o CEO da startup, Henrique Volpi.

Por enquanto, a Kakau comercializa assinaturas de seguro residencial, com diferentes planos para casas e apartamentos. Neste momento, outras modalidades de seguros entraram para o catálogo da empresa, como automóveis e "smartphones". O principal atrativo para novos clientes é o fato de a plataforma ser muito mais fácil e acessível para o usuário, sendo o primeiro seguro por assinatura do mercado, isso significa que, o próprio segurado pode solicitar a aquisição ou pausar do serviço quando quiser através de um computador, tablet ou smartphone.

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Seguradoras cooperativas - O presidente da Seguros Unimed, Helton Freitas, participou em Bogotá, na Colômbia, da reunião do Conselho de Administração da Federação Internacional de Seguradoras Cooperativas e Mútuas (Icmif/Américas). No encontro, realizado na última semana, foi discutido o cenário de mercado e o ambiente regulatório no continente.

A Seguradora do Sistema Unimed é a única empresa associada à Icmif no Brasil e tem assento na Junta Diretiva da regional. A entidade representa 67 seguradoras e mútuas em 20 países do continente, somando prêmios de mais de US$ 24,6 bilhões. Enquanto, na América do Norte, os seguros cooperativos abarcam 37% de participação no mercado, na América Latina esse percentual é de 12%. O crescimento na região está atrelado ao ritmo das economias locais e, também, à adequação dos marcos regulatórios.

Durante a reunião, os participantes reafirmaram compromissos do movimento cooperativista e fizeram uma manifestação pelo Dia Internacional da Mulher. As lideranças empresariais se comprometeram em atuar pela equidade de gênero, pela quebra de estereótipos e da discriminação, pela visibilidade positiva das mulheres e pela celebração das suas conquistas, sob a hashtag #PressforProgress.

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Parceria ampliada - Com objetivo de ampliar o relacionamento com a companhia de seguros e obter melhores condições comerciais nos seguros oferecidos aos clientes, a Vieira Corretora de Seguros se reuniu com o diretor regional RJ/ES, Sergio Mendonça; e o vice-presidente da Porto Seguro, Roberto Mendonça; com a proposta de ampliação do desenvolvimento da carteira de Seguro de Vida, tendo como base o investimento no Seguro de Pessoas. Durante o encontro, o responsável pela corretora, Fernando Vieira, também pleiteou suporte para impulsionar a comercialização do Seguro Fiança Locatícia.

Vieira explica que a negociação com a Porto Seguro consolida a aproximação da seguradora com a corretora de Seguros. "Durante anos atuando no setor, me preocupo em estar constantemente com os executivos tendo como base as condições comerciais, as melhores formas de ampliar a carteira de segurados e conhecer as políticas de atuação para cada produto que a companhia oferece para comercialização", disse.

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Ministro apresentará a parlamentares relatório de prestação de contas do SUS

A Comissão Mista de Orçamento (CMO) recebe hoje o ministro da Saúde, Ricardo Barros, que irá ao Congresso Nacional apresentar o Relatório Quadrimestral de Prestação de Contas do Conselho Gestor Federal do SUS, referente ao 2º e 3º quadrimestres de 2017.

A apresentação do relatório é uma exigência da Lei Complementar 141/12 , que trata de valores mínimos a serem investidos em ações e serviços públicos de saúde.

Pela lei, o documento deve conter: montante e fonte dos recursos aplicados no período; auditorias realizadas ou em fase de execução no período e suas recomendações e determinações; e oferta e produção de serviços públicos na rede assistencial própria, contratada e conveniada, associando esses dados com os indicadores de saúde da população em seu âmbito de atuação.

Integrantes da Comissão de Seguridade Social e Família, da Câmara dos Deputados; e da Comissão de Assuntos Sociais, do Senado, também foram convidados para o debate.