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As badaladas do relógio

É lícita cláusula de contrato de plano de saúde individual que estabelece limite de atendimento ambulatorial?

Seu Direito / 26 Novembro 2018

Mais uma vez a discussão que será abordada será sobre direitos dos planos de saúde! Toda vez é a mesma via crucis: o beneficiário do plano, quando precisa dos serviços, tem sua negativa, na maioria das vezes, imotivada. A 3ª Turma do STJ analisou licitude de cláusula de contrato de plano de saúde individual que estabelece, para o tratamento emergencial ou de urgência, no segmento atendimento ambulatorial, o limite de 12 horas. O titular do plano buscou judicialmente a declaração de nulidade de cláusula sob o fundamento de ser abusiva. Em geral os contratos preveem a responsabilidade da operadora de conduzir o associado a um estabelecimento hospitalar para continuidade ao tratamento, caso ultrapassas as 12 horas de serviço ambulatorial, como por exemplo:

DO ATENDIMENTO AMBULATORIAL Cláusula 6ª: A CONTRATADA prestará aos beneficiários inscritos neste contrato a assistência médica ambulatorial, compreendidos os procedimentos realizados em consultório, ambulatório e prontos-socorros, definidos e listados no rol de procedimentos da segmentação ambulatorial editado pela Agência Nacional de Saúde Suplementar - ANS, vigente na data da contratação, observada as seguintes peculiaridades: I - Cobertura de atendimento caracterizados como de urgência e emergência que demandem atenção continuada pelo período de até 12 (doze) horas; II - cobertura de remoção para uma outra unidade da rede credenciada da CONTRATADA, depois de realizados os atendimentos classificados como urgência ou emergência, quando caracterizada pelo médico cooperado da CONTRATADA, na falta de recursos oferecidos pela unidade para a continuidade de atenção ao beneficiário ou, estando em gozo da cobertura, pela necessidade de internação. [...] DO ATENDIMENTO HOSPITALAR. Cláusula 7ª: Durante a internação clínica, psiquiátrica ou cirúrgica, a CONTRATADA garante aos beneficiários, através de recursos próprios ou credenciados, observadas as limitações, exclusões de cobertura e as carências previstas nas cláusulas deste contrato, os seguintes serviços hospitalares: [...] Cláusula 8ª Os prazos de internação hospitalar serão estritamente determinados pelo médico cooperado que está assistindo o beneficiário quando da solicitação ou prorrogação da internação (e-STJ, fls. 24-26).”

A discussão gira em torno se a cláusula contratual limitativa afrontaria o disposto no art. 12, II, a, da Lei 9.656/1998, que veda a limitação de tempo para a internação hospitalar, e, nos mesmos termos, o teor do Enunciado 302 da Súmula do STJ, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado. Para o ministro Bellize, “afigura-se absolutamente descabido inserir na segmentação ambulatorial, que pressupõe justamente a não cobertura de internação e atendimento hospitalar, as regras próprias dessa segmentação, em absoluta revelia da lei, sendo inaplicável à hipótese a aplicação da Súmula 302 da Corte, que dispõe ser abusiva a cláusula contratual de plano de saúde que limita no tempo a internação hospitalar do segurado – referindo-se expressamente à segmentação hospitalar, e não à ambulatorial.”

De fato, não poderia ser diferente. Imaginem a situação do segurado atendido em clínica ambulatorial, devidamente medicado, com estado de saúde inspirando cuidados e tendo que contar no relógio os minutos que faltam para completar as 12 horas asseguradas pelo plano.

Realmente o povo brasileiro é um povo sofrido!